¿Cómo funciona el seguro médico en caso de accidente de tráfico en Washington?

Tras un accidente de tráfico, el tratamiento médico suele comenzar antes de que las compañías de seguros hayan determinado quién fue el responsable o cuál es el importe de la indemnización. Dependiendo de tu cobertura y de las circunstancias del accidente, el seguro médico en caso de accidente de tráfico puede incluir la protección contra lesiones personales (PIP), tu seguro médico habitual, la cobertura de responsabilidad civil por daños corporales del conductor responsable y, en ocasiones, la cobertura para conductores sin seguro o con seguro insuficiente.

En esta guía se explica cómo encaja cada tipo de cobertura en el proceso, qué aseguradora suele pagar y cuándo, qué ocurre cuando se agota una fuente de cobertura y cómo el reembolso del seguro puede afectar a un acuerdo posterior.

Comprender cómo se complementan estas coberturas puede ayudarte a que el tratamiento siga su curso, a reducir los problemas de facturación y a detectar las dificultades de reembolso antes de que afecten a tu recuperación.

Reclamaciones al seguro médico frente a reclamaciones al seguro de automóvil: ¿qué seguro paga tras un accidente de tráfico en Washington?

Cuando varias pólizas pueden cubrir el mismo accidente, la cuestión clave no es simplemente qué seguro existe, sino qué cobertura debe intervenir en cada momento, según las circunstancias. 

En Washington, el orden de pago de los gastos médicos suele ser el siguiente:

1. Protección contra lesiones personales (PIP). Si dispones de una cobertura PIP aplicable, suele ser la primera fuente a la que se recurre para sufragar los gastos médicos relacionados con un accidente que cumplan los requisitos.
2. Seguro médico. Una vez que se haya agotado la cobertura PIP, se haya denegado o no esté disponible, el seguro médico puede cubrir los tratamientos incluidos en la póliza, siempre que se respeten las franquicias, los copagos, las normas de la red y otros requisitos del plan.
3. La cobertura de responsabilidad civil por daños corporales del conductor culpable. Washington es un estado en el que se aplica el principio de responsabilidad por culpa, por lo que el conductor que haya provocado el accidente puede acabar siendo responsable de tus gastos médicos y otras pérdidas. Esta cobertura suele aplicarse mediante un acuerdo extrajudicial o una sentencia judicial en materia de responsabilidad civil.
4. Cobertura para conductores sin seguro o con seguro insuficiente. Si el conductor culpable no tiene seguro o su cobertura no es suficiente para indemnizarte íntegramente, tu propia cobertura UM/UIM puede constituir una fuente adicional de indemnización, siempre que la hayas contratado.

Contar con la cobertura adecuada puede ayudar a sufragar los gastos médicos durante el tratamiento e influir en lo que, en su caso, deba reembolsarse a partir de una indemnización posterior. En los apartados siguientes se explica cómo encaja cada fuente de cobertura en ese proceso.

PIP en Washington  

La protección contra lesiones personales suele ser la primera fuente de pago de las facturas médicas derivadas de un accidente cuando se dispone de una cobertura PIP aplicable.

A diferencia del seguro de responsabilidad civil por daños corporales, el PIP no exige que se demuestre que otro conductor haya causado la colisión para poder acceder a las prestaciones. Puede cubrir los gastos médicos y hospitalarios que cumplan los requisitos, independientemente de quién sea el responsable. Esto lo hace especialmente útil durante las primeras semanas o meses tras un accidente, cuando el tratamiento puede estar en curso pero la responsabilidad aún se está investigando.

En Washington no es obligatorio que los conductores contraten la cobertura PIP. En cambio, la legislación estatal exige a las aseguradoras de automóviles que la ofrezcan, y el asegurado que no desee contratar la cobertura PIP debe, por lo general, rechazarla por escrito.

La cobertura mínima de PIP de Washington incluye varias prestaciones diferentes:

• Prestaciones médicas y hospitalarias: hasta 10 000 dólares por asegurado para tratamientos cubiertos;
• Gastos funerarios: hasta 2.000 dólares;
• Prestaciones por continuación de ingresos: hasta 10 000 dólares, con un límite máximo de 200 dólares a la semana; y
• Prestaciones por pérdida de ingresos: hasta 5.000 dólares, con un límite máximo de 200 dólares a la semana.

Las aseguradoras también deben ofrecer, previa solicitud, una opción de PIP ampliada con 35 000 dólares en prestaciones médicas y hospitalarias. Por lo general, los gastos médicos cubiertos deben haberse incurrido en los tres años siguientes al accidente.

Para una persona que ha resultado herida en un accidente, la cobertura médica suele ser el aspecto más inmediato del PIP, pero las demás prestaciones también pueden resultar importantes cuando las lesiones le impiden trabajar o realizar las tareas domésticas que normalmente lleva a cabo.

Seguro médico  

El seguro médico puede cubrir los accidentes de tráfico. Por lo general, cobra mayor importancia una vez que se agotan las prestaciones del PIP o cuando no existe cobertura del PIP.

En ese caso, tu aseguradora médica podría hacerse cargo de los tratamientos relacionados con el accidente que cumplan los requisitos, según las condiciones habituales de tu póliza. 

Dependiendo del plan, es posible que dispongas de:

• Franquicias,
• Copagos o coseguros,
• Requisitos de red, y
• Requisitos de autorización.

Dado que la cobertura PIP en Washington es opcional, no todos los conductores lesionados dispondrán de ella. Si has rechazado la cobertura PIP o si tus prestaciones médicas se agotan antes de que finalice el tratamiento, tu seguro médico podría convertirse en la siguiente fuente de financiación de la asistencia sanitaria cubierta.

El seguro médico también puede dar lugar a un problema de reembolso más adelante. Si tu seguro médico paga las facturas médicas derivadas de un accidente causado por otro conductor, la aseguradora puede reclamar el reembolso de parte de la indemnización que finalmente recibas. Esta cuestión se resuelve mediante la subrogación y el reembolso, y no a través del pago inicial de las facturas médicas.

El seguro del conductor culpable se hace cargo de la indemnización por lesiones

Washington es un estado en el que se aplica el principio de responsabilidad por culpa, lo que significa que el conductor que haya provocado el accidente puede ser considerado responsable económicamente de las lesiones y pérdidas que haya causado. Su seguro de responsabilidad civil por daños corporales es la cobertura que responde de dicha responsabilidad.

A diferencia del PIP o del seguro médico, la cobertura de responsabilidad civil no suele pagar a los profesionales sanitarios a medida que se va realizando el tratamiento. En su lugar, los gastos médicos se incluyen en la reclamación por lesiones contra el conductor culpable, junto con otras pérdidas, como la pérdida de ingresos, el dolor y el sufrimiento, y las necesidades médicas futuras.

En la práctica, puedes recurrir al PIP y, posteriormente, al seguro médico para sufragar el tratamiento mientras se tramita tu reclamación por responsabilidad civil. Una vez que se conozcan mejor tu estado de salud y los daños sufridos, la aseguradora del conductor culpable podría resolver la reclamación mediante un acuerdo extrajudicial.

Una parte de esa indemnización podría destinarse a saldar facturas médicas pendientes o a reembolsar a las aseguradoras que hayan abonado previamente los gastos derivados del accidente. Este proceso de reembolso, conocido a menudo como «subrogación» en el caso de los accidentes de tráfico, puede influir en la cantidad de la indemnización que, en última instancia, reciba la persona lesionada.

La cobertura UM/UIM puede aplicarse cuando el seguro de responsabilidad civil no es suficiente

Si el conductor que provocó el accidente no tiene seguro o su cobertura es insuficiente para cubrir tus pérdidas, la cobertura para conductores sin seguro o con seguro insuficiente puede convertirse en otra fuente de indemnización.

En Washington, por lo general, se exige que las pólizas de automóvil que cumplan los requisitos incluyan o ofrezcan protección UIM, aunque el asegurado puede rechazar por escrito determinada cobertura UIM. La cobertura UIM por daños corporales puede proporcionar una indemnización adicional cuando el seguro de responsabilidad civil del conductor culpable no esté disponible o sea insuficiente para cubrir los daños y perjuicios a cuya indemnización tiene derecho legalmente. La cobertura y los límites específicos dependen de la póliza y de la legislación aplicable.

¿Qué es la subrogación en una reclamación por accidente de tráfico?

La subrogación es el proceso mediante el cual una compañía de seguros reclama el reembolso tras haber abonado unos gastos de los que, en última instancia, era responsable otra persona.

Por ejemplo, supongamos que tu seguro médico paga 30 000 dólares por una intervención quirúrgica y la rehabilitación tras un accidente. Posteriormente, obtienes una indemnización del conductor que provocó el accidente. En ese caso, tu aseguradora médica podría reclamar el derecho a que se le reembolse una parte de esa indemnización.

Washington reconoce el principio de «indemnización íntegra», que puede limitar el derecho de una aseguradora a recuperar las cantidades que haya abonado cuando la persona lesionada obtenga posteriormente una indemnización de la parte responsable del siniestro. En general, una aseguradora que solicite la subrogación o el reembolso no podrá recuperar dichas cantidades hasta que el asegurado haya sido indemnizado íntegramente por el siniestro, aunque el resultado puede depender del tipo de plan o de aseguradora, de los términos de la póliza o del plan aplicables y de la naturaleza de la reclamación de reembolso.

Eso no significa que todas las solicitudes de reembolso sean automáticamente inválidas. La cantidad adeudada puede depender del tipo de seguro de que se trate, de las condiciones de la póliza y de la cuantía de la indemnización que hayas recibido realmente.

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Entender cómo funciona el seguro médico en caso de accidente de tráfico puede resultar complicado cuando la cobertura PIP, el seguro médico, la cobertura de responsabilidad civil y los derechos de reembolso influyen todos en la misma reclamación. Distinguir entre una reclamación del seguro médico y una del seguro de automóvil también implica saber qué cobertura debe pagar primero y qué importe podría tener que devolverse posteriormente con cargo al acuerdo de indemnización.

Brett McCandlis Brown & Conner puede analizar las cuestiones relacionadas con el seguro y explicarle cómo pueden afectar a su reclamación por accidente de tráfico en Washington. Póngase en contacto con nuestro despacho para solicitar una consulta gratuita y obtener más información sobre sus opciones legales.

Referencias jurídicas en las que se basa esta página

Para garantizar la exactitud y claridad de esta página, hemos consultado fuentes oficiales, tanto jurídicas como de otro tipo, durante el proceso de elaboración del contenido:​

• Cobertura opcional de protección contra lesiones personales, Código Revisado de Washington, § RCW 48.22.085.
• Seguro insuficiente, Código Revisado de Washington, § RCW 48.22.030.
• Cobertura mínima de protección contra lesiones personales, Código Revisado de Washington, § 48.22.095.
• Grp. Health Coop. contra Coon, 193 Wn.2d 841, 447 P.3d 139 (2019).